) مجلة غدد درونريز و متابوليسم ايران دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد بهشتي سال دوم شمارة ۲ صفحههاي ۸۷-۹۱ (تابستان ۱۳۷۹) T 3 همبستگي ميان β و ا زمونهاي عملكرد تيروي يدي در ا بستني مولدار دكتر فرناز صلواتيان دكتر بهرام امينيان و دكتر غلامحسين عمراني چكيده: با توجه به ديدگاههاي ضد و نقيض در مورد نقش هورمون كوريونيك گونادوتروپين در تحريك فعاليت تيروي يد در بيماران با تومورهاي تروفوبلاستيك بويژه مول هيداتيديفورم اين مطالعه بر روي ۴۸ بيمار با مول هيداتيديفورم كه سطح سرمي β ا نان به زير ۵mIU/l ظرف مدت ۱۸ ماه پس از تخلية رحمي رسيده بود انجام گرديد. سطح سرمي β توتال و زماني كه β بالا بوده و زماني كه به زير ۵mIU/ml رسيده بود در بيماران اندازهگيري شدند. همبستگي خطي واضحي ميان سطح سرمي β و توتال سرمي و FI (بترتيب ۰/۰۰۱>P و ۰/۰۰۲=P همچنين ميان β و T 3 توتال سرمي و FT 3I (به ترتيب ۰/۰۲=P و ۰۲/=P) و همبستگي ضعيفي ميان β بالا و مقادير پايين سرمي (۰/۰۴=P) بدست ا مد كه دلايلي هستند كه اشاره به نقش β در تحريك تيروي يد در ا بستني مول دار مينمايند. واژگان كليدي: مول هيداتيديفورم عملكرد تيروي يد ۱۹۵۵ مقدمه در جهان غرب بيماري تروفوبلاستيك «هيداتيديفورم مول و كوريوكارسينوم» مورد در هر ۲۰۰۰ تقريب ا يك ا بستني روي مي دهد اما در شرق دور اين بيماري از ۴ تا ۲۰ برابر شايعتر ۱ و ۲ ميباشد هيداتيديفورم مول و كاريوكارسينوم با مقادير سرمي بالايي از غيرطبيعي و ۳ همراه هستند. ايزوفورمهاي هيپرتيروي يدي باليني براي نخستين بار در يك بيمار با تومور تروفوبلاستيك توسط تيسن و همكاران در سال گزارش گرديد. از ا نگاه تا كنون گزارشهاي مواردي از اين بيماري بصورت موردي يا گروهي منعكس گرديده اند. %۶۰ تا ۵۵ تقر يب ا از زنان با بيماري تروفوبلاستيك در هنگام تشخيص هيپرتيروي يدي واضح دارند كه ممكن است بصورت ۵ ۴ ۱ شديد رخ نمايد. كنندة حيات بيمار باشد اين حالت ممكن است تهديد (بدليل نارسايي قلبي يا بحران تيروي يدي). شكايات بيماران شبيه هيپرتيروي يدي حاصله از عوامل ديگر مي باشد و ممكن است بيمار گواتر كوچكي نيز داشته ۷ ۶ باشد. بيمارستان نمازي بخش داخلي دانشكدة پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شيراز غال ب ا هيپرتيروي يدي خفيف است و تنها با تغييرات بيوشيميايي در
۸۸ مجلة غدد درونريز و متابوليسم ايران سال ۲, شمارة ٢, تابستان ۱۳۷۹ ۵mIU/ml ا زمايش هاي سرمي خودنمايي مي كند و بيمار نيز از ۹ ۸ لحاظ باليني يوتيروي يد به جاي ميماند. سطح β به زير اندازهگيري شدند. نزول يافته بود مواد و روشها بيماران: مطالعه بر روي ۸۰۰ بيمار دچار ا بستني مولدار كه با بررسي ا سيبشناختي (پاتولوژيك) محتويات تخليه شده از درون رحم مسجل شده بودند در مدت ۱۸ ماه انجام شد. تمام بيماران سن كمتر از ۳۶ سال داشتند و ميانگين سني ا نان ۲۳/۶±۶/۹۷ سال بود. بيماران بدون علايم بودند و هيچ كدام از ا نان نشاني از متاستاز نداشتند. هيچ گونه تاريخچة بيماري تيروي يد نيز گزارش نشده بود. مدت ا بستني ا نان بين ۴ تا ۲۴ هفته بود. تمام بيماران D&C شده و ساكشن كورتاژ نيز براي تخلية محتويات رحم در دومين D&C در ۴۸ ساعت بعد انجام گرديد. تنها در دو بيمار هيستركتومي از راه شكم انجام شد. در بيماراني كه ظرف يك هفته سطح β به زير ۵mIU/ml افت نداشت يا اينكه سطح β به مدت ۳ هفته بصورت ثابت بجا ماند يا اينكه سطح Β افزايش يافت درمان دارويي تكميلي نيز ا غاز گرديد. پيگيري بيماران با اندازهگيري سريال سرمي β تا زماني كه بررسي هورموني: سطح سرمي T 3 RU T 3 β و در زمان تخلية مول بررسي شدند. مقادير β توسط راديوايمونواسي اندازه گيري شدند. سطح سرمي T 3 و توتال با راديوايمونواسي اندازه گيري گرديدند محدودة طبيعي روش ۴/۸-۱۲ نانومول در ليتر) نانومول در ليتر ميزان بود. ميكروگرم در دسي ليتر و براي با اين ۶۲-۱۶۵) برابر T 3 ۰/۸-۲/۷ ۷۰-۲۰۰) نانوگرم در دسي ليتر) نيز با تكنيك راديوايمونومتريك ارزيابي شد كه مقاديرطبيعيا ن ۰/۳۲-۴/۱mIU/ml بود. براي ارزيابي تغييرات اتصال هورمونهاي طبيعي ا زمون T 3 -uptake نيز انجام شد كه محدودة طبيعي ا ن (با حدود اطمينان %۹۵) در افراد يوتيروي يد %۲۵/۵-۳۴/۴ ميباشد. در غلظت سرمي نتايج β براي كل بيماران در محدودة ۴۶۵ تا ۱۹۰۰mIU/ml بود. غلظت β ۴۳ بيمار نيز بيمار متجاوز از ۱۰۰mIU/ml ۲۴ و در از β ۳۰۰mIU/ml بيشتر بود. در ميان ۴۳ بيمار با β بالاتر از ۱۰۰mIU/ml در ۹ بيمار مقادير توتال T 3 بالاتر از ۲۰۰ نانوگرم در دسي ليتر يافت گرديد. مقادير توتال در ميان همين ۴۳ ۳۰ در ميكروگرم در دسي ليتر بود بيمار نيز متجاوز از (جدول ا زمونهاي عملكرد تيروي يدي را پيش كه بيمار ۸/۸ مقادير ۱). از درمان بيماران با ا بستني مول دار و پس از درمان زماني β مي دهد. به زير ۵mIU/ml مي رسيد نشان حداقل يك نمونه به زير ۵mIU/ml نزول كند ادامه مييافت. در زمان پيگيري بيماران ۴۸ بيمار ) از ۸۰۰ بيمار) كه داراي سطح سرمي β بالاي ۵mIU/ml بودند بررسي شدند. سطح سرمي T 3 و T 3 RU در نمونههاي اولية بيماران كه β بالا داشتند و نيز در نمونه هاي ا خر كه
دكتر فرناز صلواتيان و همكاران β و عملكرد تيروي يد در ا بستني مولدار ۸۹ خطوط رگرسيون مربوط به سطح مقادير و و T 3 β توتال در نمودارهاي (۱) و (۲) نشان داده شده است. همبستگي خطي محكمي ميان β و توتال و F I (با شيب خطوط بترتيب ۰/۰۱۶ و ۰/۰۰۳ و مقادير P بترتيب كمتر از ۰/۰۰۱ و ۰/۰۰۲) و همچنين همبستگي خطي محكمي ميان FT 3 I و T 3 توتال و (با شيب خطوط β بترتيب ۰/۱۱۲ و ۰/۰۳۶ و مقادير P بترتيب ۰/۰۲۶ و ۰/۰۲۴) و همبستگي ضعيفي ميان β و مقادير پايين سطح (با شيب خطي ۰/۰۰۲ و P برابر با ۰/۰۴۴) بدست ا مد. نمودار ۲ ) ارتباط بين سطح سرمي ا بستني مولدار Tتام 4 در و β جدول ۱- ا زمونهاي عملكرد تيروي يدي بيماران با ا بستني مولدار در مقايسه با زماني كه سطح β پس از درمان به زير ۵mIU/ml نزول كرد قبل از درمان بعد از درمان ۱۵۶±۳۰ توتال (ng/dl) ۱۳۴ ۱۸۸ ± ۴۳/۸±۹/۱ ۵۸± ۶۰ FT 3 I ۸/۷±۲/۲ توتال (µg/dl) ۷ ۱۲ /۴± ۲/۳±۰/۵ ۳/۷±۲/ ۶ FI ۲۷/۶±۳/۱ ۲۹/۴±۵/ ۰ (%) T 3 RU ۱/۱±۱/۵ ۰/۹±۱/ ۷ (miu/ml) T 3 نمودار ۱) ارتباط بين سطح سرمي β و ا بستني مولدار T 3 تام سرم در از سال بحث ۱۹۹۰ اختلال در عملكرد تيروي يد به عنوان يك عارضة همراه ا بستني با مول يا تومور تروفوبلاستيك با متاستاز شناخته شده است. ك ام لا ا شكار است كه چنين پركاري اي نشانگر اثر تحريك كننده اي خاص بر تيروي يد است كه با تيروتروپين هيپوفيز متفاوت ميباشد كه در سرم و بقاياي تومورال اين بيماران يافت ميشود. هرچند كه بعضي از بيماران با تومور تروفوبلاستيك با علايم باليني تيروتوكسيكوز خود را نشان مي دهند بسياري و شايد بيشتر بيماران با تومور ۱۰ تروفوبلاستيك از لحاظ باليني يوتيروي يد هستند. با وجود بررسيهاي گسترده اينكه ا يا توتال به تنهايي تحريك كننده است و عامل پركاري تيروي يد كه در اغلب بيماران با تومور تروفوبلاستيك ديده مي شود مي باشد در گسترة بحث است. چندين گروه دلايلي بر تا ييد نظرية تحريك كنندگي بر تيروي يد در ا بستني با مول ارايه داده اند. چنين توصيف كرده اند كه براي مثال بعضي از پژوهشگران داراي توانايي
۹۰ مجلة غدد درونريز و متابوليسم ايران سال ۲, شمارة ٢, تابستان ۱۳۷۹ تحريك كنندگي ا دنيل سيكلاز در غشاي تيروي يدي ۱۲ ۱۱ انسان است. با اين وجود حداقل در يك مطالعه هنوز مشخص نيست كه ا يا عامل فعال خود است يا بعضي از ا لاينده هايي كه در مواد اوليه بكار ۱۱ برده ميشود. تلاشهاي فراواني براي بررسي رابطة ميان غلظت سرم و عملكرد تيروي يدي در بيماران با تومورهاي تروفوبلاستيك انجام شده است زيرا هر دو مورد مذكور در اين بيماري ۱۲ افزايش مييابند. همبستگي مثبتي بين سرم و غلظت تام يا T 3 تام در بعضي از بيماران (نه همة ا نها) ديده شده است كه در كنار دلايل ديگر نشانگر ا ن است كه خود عامل افزايش در ۴ ۱۰-۱۲ سرم است. نورمان تيروي يد را در سطح ۴۴ و عملكرد بيمار كه شيمي درماني براي درمان بيماري تروفوبلاستيك دريافت مي كردند بررسي نمود. او بر رابطة ميان سطح و كه توسط روشهاي راديوايمونواسي استاندارد اندازه گيري شده بود مهر تا ييد گذاشت و پيشنهاد نمود كه از سطح بالاتر از ۱۰۰۰IU همبستگي مستقيم لگاريتمي وجود دارد. مطالعات با خالص دلالت بر ا ن دارند كه افزايش سطح ممكن است به دليل تداخل ا نتيبادي ضد با در راديوايمونواسي كه براي اندازه گيري استفاده مي شود باشد. بر اساس ا زمايشهاي مقدماتي اين تداخل در ا زمايشهاي ايمونوراديومتريك قابل ملاحظه نمي باشد. ۱۳ مطالعة ديگر در دليلي كه دلالت بر فرضية تحريك كنندگي بر تيروي يد در ا بستني با مول باشد بدست نيامد. نيسولا و تاليادورس فعاليت تيروي يدي را در ۲۰ بيمار با كوريوكارسينوم اندازه گيري نمودند يافته هاي مطالعه هيچگونه همبستگي ميان سطح و غلظتهاي سرمي تام و ا زاد در كل گروه ۱۴ بيماران را نشان نداد. از ۲۰ بيمار ۵ نفر داراي بالاتر از سطح ۱۰۰IU/ml همراه با افزايش در سطح مقادير توتال سرمي بالاتر از محدودة طبيعي افراد ناا بستن بودند كه تنها سه نفر از ۵ بيمار و اقع ا مقادير بالايي از ا زاد داشتند. هيگينز (Higgins) و همكاران نيز مقادير ا زمونهاي عملكردي تيروي يدي را در ۱۴ و بيمار با ا بستني مول دار بررسي نمودند ا نان نيز موافق اين تحليل بودند كه بيمارانشان مي باشد. سرمي عامل پركاري تيروي يد در در مطالعة ما همبستگي واضحي ميان سطح β و تام سرمي و F I همچنين ميان β و T 3 تام سرمي و FT 3 I و همبستگي ضعيفي ميان β بالا و مقادير پايين سرمي بدست ا مد كه همگي دلايلي هستند كه به نقش در تحريك تيروي يد در ا بستني مول دار دلالت مي كنند.
دكتر فرناز صلواتيان و همكاران β و عملكرد تيروي يد در ا بستني مولدار ۹۱ References 1. Rajatanavin R, Chailurkit LO, Srisupamdit S. Trophoblastic hyperthyroidism: Clinical and biochemical features of five cases. Am J Med 1988; 85:237. 2. Yen S, Mahon B. Epidemiological features of trophoblastic disease. Am J Obs Gynecol 1968; 101: 126-32. 3. Yoshimural M, Pekary AE, Pang X-P. Thyrotropic activity of basic isolectric forms of human chorionic gonadotropin extracted from hydatidiform mole tissues. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78: 862-end. 4. Norman RJ, Green Thompson RW, Jialal I. Hyperthyroidism in gestational throphoblastic neoplasia. Clin Endocrinol 1981; 15:395-401. 5. Desai RK, Norman RJ, Jialal I. Spectrum of thyroid function abnormalities in gestational trophoblastic neoplasia. Clin Endocrinol 1988; 29: 583. 6. Cohen JD, Utiger RD. Metastatic choriocarcinoma associated with hyperthyroidism. J Clin Endocrinol 1970; 30: 423-29. 7. Higgins HP, Hershman JM, Kenimer JG, Partillo RA, Bayley TA, Walfish P. The thyrotoxicosis of hydaditiform mole. Ann Intern Med. 1975; 83: 307-11. 8. Lemon M, Bevan BR, Li TC, Pennington GW. Thyroid function in trophoblastic disease. British J Obstetr Gynecol 1987; 94: 1084-8. 9. Nagataki S, mizuno M, Sakamoto S, Irie M, Shizume K. Thyroid function in molar pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1987; 94: 1084-8. 10. Shigeno BU, Nagatakii. Thyroid function in molar pregnancy. J Clin Endoctinol Metab 1977; 44: 254-end. 11. Siverberg J. Effect of human chorionic gonadotropin on human thyroid tissue in vitro. J Clin Endocrinol Metab 1978; 15: 395. 12. Carayon P. Interaction of human chorionic gonadotropin and luteinizing hormone with thyroid membranes. Endocrinol 1980; 106: 1907. 13. Syed M, Amir. Human chorionic gonadotropin and thyroid function in patients with hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol. 1989; 150: 723-28. 14. Nisula BC. Thyroid function in gestational trophoblasitic neoplasia. Am J Obstetr Gynecol 1980; 138:77.